Como aplicar a Terapia Cetogênica em transtornos mentais graves, segundo as maiores autoridades no assunto

Novo artigo publicado na Frontiers in Nutrition apresenta o primeiro framework clínico, desenvolvido por especialistas, para a implementação segura da terapia metabólica cetogênica em transtornos mentais graves, como esquizofrenia, transtorno bipolar e transtorno depressivo maior.

O que você vai ler a seguir é mais um registro importante no capítulo que está sendo escrito atualmente na história da Psiquiatria. Um grupo de médicos, nutricionistas e pesquisadores, incluindo nomes das Universidade de Harvard, Stanford e Edinburgh publicam framework para uso seguro da Terapia Cetogênica em transtornos mentais graves.

Este artigo, publicado na Frontiers in Nutrition, apresenta o primeiro consenso internacional de especialistas revisado por pares sobre a implementação da Terapia Metabólica Cetogênica (TMC) em transtornos como esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão maior.

Desenvolvido por meio de uma metodologia Delphi modificada, o documento reúne a experiência de um painel multidisciplinar de especialistas e a validação de dezenas de clínicos para estabelecer 33 recomendações práticas sobre indicação, segurança, monitoramento e melhores práticas clínicas. O consenso posiciona a TMC como uma terapia promissora, especialmente para pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos farmacológicos convencionais, ao focar na correção da disfunção metabólica cerebral subjacente.

Passo a passo:

1) O desenvolvimento das 33 declarações de consenso foi realizado por um painel multidisciplinar de 8 especialistas em psiquiatria, psicologia, nutrição e ciência metabólica. Este grupo, sediado nos Estados Unidos e na Escócia, incluiu lideranças de instituições como a Harvard Medical School e a Stanford University e nomes como Georgia Ede,Chris Palmer e Shebani Sethi.

2) Validação (Painel de Clínicos): Após a criação das declarações, elas foram enviadas para 47 profissionais de saúde, para avaliar o nível de consenso. Esse grupo não era formado apenas por médicos. Para garantir que o consenso cobrisse todas as frentes do tratamento, ele contou com 24 médicos, 8 nutricionistas, 6 coaches de saúde, 5 terapeutas, 3 enfermeiros e 1 psicólogo. Todos são profissionais que empregam a Terapia Metabólica Cetogênica (TMC) em sua prática clínica.

A função deles foi testar a viabilidade das diretrizes. Eles pegaram o que os 8 líderes da área formularam e confirmaram, com base em sua experiência diária com pacientes, se aqueles pontos eram corretos, seguros e eficazes. Sem a validação desses 47 profissionais, o documento seria apenas a opinião de um pequeno grupo, e não um consenso clínico robusto.

Autores: Georgia Ede, Chris Palmer, Shebani Sethi, Nicole Laurent, Iain Campbell, Lori Calabrese, Matthew Bernstein,

Confira abaixo o resumo do framework:

Tópico A: Definição da TMC no Contexto da Saúde Mental

1. Histórico de 100 anos na epilepsia
A TMC não é uma dieta moderna ou passageira; ela é uma intervenção médica estabelecida há mais de um século para o tratamento de crises epilépticas que não respondem a medicamentos. Essa base histórica fornece aos médicos uma vasta gama de dados sobre a segurança e a eficácia de manter o corpo em cetose por longos períodos. No contexto da psiquiatria, esse histórico é vital porque a epilepsia e os transtornos mentais graves compartilham mecanismos biológicos semelhantes, como a hiperexcitabilidade neuronal. O sucesso da TMC na neurologia serve como prova de conceito de que mudar o combustível do cérebro de glicose para cetonas pode estabilizar funções cerebrais complexas.

2. Suporte em ensaios clínicos e mecanismos
A eficácia da terapia é respaldada por pelo menos seis ensaios clínicos randomizados em adultos com epilepsia e uma vasta literatura científica que descreve como ela funciona. Esses estudos detalham mecanismos como a melhora da função mitocondrial, a redução do estresse oxidativo e o equilíbrio dos neurotransmissores. Para o paciente psiquiátrico, isso significa que a recomendação não é baseada em suposições, mas em biologia celular documentada. Compreender esses mecanismos permite que os clínicos expliquem como a dieta pode atuar na "raiz" do problema metabólico cerebral que contribui para os sintomas psiquiátricos.

3. Aplicação em transtornos mentais graves
O consenso estabelece que a TMC mostra um potencial significativo para tratar condições como esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão maior. Embora a evidência para a saúde mental ainda esteja em maturação em comparação com a epilepsia, os resultados observados em casos clínicos e estudos piloto são altamente promissores. Essa declaração serve para validar a TMC como uma opção terapêutica séria que os médicos devem começar a considerar. Ela incentiva a transição de um modelo de tratamento focado apenas em sintomas para um que aborda a saúde metabólica do cérebro como parte da recuperação.

4. Produção de cetonas endógenas
A essência da TMC é a modificação da ingestão de alimentos (especialmente a redução drástica de carboidratos) para forçar o corpo a produzir corpos cetônicos a partir da gordura. Esse processo cria um estado chamado "cetose nutricional", onde o cérebro passa a usar essas cetonas como sua principal fonte de energia. Diferente do uso de suplementos, o consenso foca na cetose endógena (produzida pelo próprio corpo), que é obtida através de uma dieta bem formulada de baixo carboidrato, gordura adequada e proteína suficiente. Isso garante que os benefícios metabólicos sejam profundos e sustentados pela mudança fisiológica interna do paciente.

5. Elevação mínima e duração para benefícios
Para que a terapia tenha efeito terapêutico na saúde mental, é necessária uma elevação mínima de cetonas no sangue (BHB), geralmente a partir de 0,5 mmol/L. Além disso, essa elevação deve ser mantida por uma duração substancial, recomendando-se um período de pelo menos três meses para que os benefícios sejam avaliados. Isso é didaticamente importante para alinhar expectativas: a melhora psiquiátrica não acontece da noite para o dia. O cérebro precisa de tempo para se adaptar ao novo combustível e para que os processos de reparo celular e redução de inflamação se traduzam em melhora dos sintomas.

Tópico B: Identificação do Candidato Ideal

6. Presença de sinais periféricos de disfunção metabólica
Indivíduos com transtornos mentais graves são candidatos adequados à terapia metabólica cetogênica, especialmente se apresentarem sinais periféricos de disfunção metabólica. Isso inclui: elevações na glicemia de jejum, na hemoglobina A1c, na insulina de jejum, nos triglicerídeos, na razão triglicerídeos/HDL, na pressão arterial e na razão cintura/altura (um indicador de obesidade central).

7. Candidatos sem sinais periféricos visíveis
Indivíduos com transtornos mentais graves que não apresentam sinais periféricos de disfunção metabólica também podem se beneficiar da terapia metabólica cetogênica, pois podem ter disfunção metabólica no cérebro mesmo na ausência de sinais periféricos.

8. Adequação na ausência de contraindicações
Qualquer adulto com transtorno mental grave que não possua contraindicações médicas absolutas (como doenças raras do metabolismo de gorduras) é considerado apto para um teste terapêutico. Isso expande o acesso à terapia para uma vasta gama de pacientes que buscam alternativas. A ideia é que, sendo uma intervenção baseada em nutrição, ela deve ser acessível. Desde que o histórico médico seja revisado por um profissional, a barreira para tentar a TMC deve ser baixa, dado o seu perfil de segurança em comparação com muitos psicofármacos.

9. Restrições à TMC
Embora promissora, os especialistas concordam que a terapia metabólica cetogênica pode não ser adequada ou exige cautela em alguns casos. Ela é estritamente proibida (contraindicação absoluta) para quem tem doenças raras que impedem o corpo de queimar gordura, problemas graves no fígado ou pâncreas, ou casos de anorexia com baixo peso. Além disso, a terapia não deve ser iniciada como tratamento único durante crises psiquiátricas agudas e instáveis, como episódios de mania, psicose grave ou risco de suicídio, situações que exigem estabilização prévia e supervisão médica rigorosa.

10. Importância da motivação e suporte social
O sucesso da TMC depende fortemente da capacidade do paciente de seguir a dieta, por isso pessoas motivadas e que possuem pelo menos uma pessoa de apoio (familiar ou amigo) são os ótimos candidatos. O suporte social ajuda a superar os desafios sociais e práticos de mudar hábitos alimentares. Para o paciente, isso significa que o ambiente importa tanto quanto o prato de comida. Ter alguém que compreenda a terapia e ajude no preparo das refeições ou na manutenção do foco aumenta drasticamente as chances de a cetose ser mantida por tempo suficiente para funcionar.

11. Sucesso em ambientes controlados
Pacientes que não possuem motivação inicial ou suporte em casa ainda podem ter sucesso se a terapia for iniciada em ambientes controlados, como unidades de internação ou residências terapêuticas. Nesses locais, a dieta pode ser administrada de forma precisa pela equipe de saúde. Isso mostra que a TMC é uma ferramenta flexível. Em casos graves de desorganização mental, o controle externo da alimentação pode ser a chave para estabilizar o metabolismo cerebral e, consequentemente, devolver ao paciente a clareza necessária para seguir o tratamento por conta própria depois.

12. Intolerância a efeitos colaterais de medicamentos
Muitos medicamentos psiquiátricos causam ganho de peso severo e problemas metabólicos, levando os pacientes a abandonarem o tratamento. Indivíduos que sofrem com esses efeitos são candidatos para a TMC. A TMC não apenas pode ajudar a tratar os sintomas mentais, mas também pode mitigar os efeitos colaterais metabólicos das medicações, como a resistência à insulina causada por antipsicóticos.

13. Pacientes que recusam tratamentos farmacológicos
Para indivíduos que preferem não usar medicamentos, a TMC oferece uma alternativa médica. Ela preenche uma lacuna importante para quem deseja um controle maior sobre sua saúde através de mudanças no estilo de vida. Didaticamente, é importante destacar que a TMC é uma intervenção médica, mesmo sendo nutricional. Ela oferece um caminho para pacientes que, de outra forma, poderiam ficar sem nenhum suporte terapêutico por recusarem o tratamento convencional.

14. Doenças refratárias ao tratamento convencional
Indivíduos com doença refratária ao tratamento são candidatos adequados para a terapia metabólica cetogênica. Quando a abordagem baseada em remédios e terapia falha, mudar para uma abordagem metabólica, pode fazer sentido. Isso traz esperança para casos considerados "perdidos". A TMC atua em vias diferentes das medicações padrão, o que explica por que ela pode funcionar quando outros tratamentos falharam.

15. Uso como terapia adjunta
As pessoas devem receber a opção da terapia metabólica cetogênica como adjuvante ao tratamento de primeira linha.

16. Direito ao acesso
Todos os pacientes elegíveis com transtorno mental grave devem ter a oportunidade de experimentar a terapia cetogênica, caso assim desejem.

Tópico C: Padrões de Monitoramento e Medição

17. O limiar de 0,5 mmol/L de BHB
O beta-hidroxibutirato (BHB) é o principal corpo cetônico no sangue. O consenso define que a cetose clinicamente relevante para o cérebro começa quando este nível atinge pelo menos 0,5 mmol/L. Monitorar esse número é como monitorar a dosagem de um remédio. Ele dá ao paciente e ao médico a certeza de que a mudança na alimentação está, de fato, alterando a função metabólica, conforme o planejado.

18. Alvos mais altos (1,0 mmol/L ou mais) para psiquiatria
Embora 0,5 mmol/L seja o início, os especialistas observaram que as melhoras psiquiátricas mais robustas ocorrem quando os níveis de BHB são mantidos em 1,0 mmol/L ou mais. Alguns pacientes podem precisar de níveis ainda mais altos para estabilizar sintomas graves. Isso é didático ao mostrar que a "dose" importa. Se o paciente está na dieta, mas não vê melhora, o clínico pode verificar se o nível de cetonas está alto o suficiente antes de concluir que a terapia não funciona.

19. A importância da consistência (6-12 semanas)
A elevação consistente das cetonas séricas (pelo menos 0,5 mmol/L), mantida por um período prolongado de 6 a 12 semanas de terapia metabólica cetogênica, pode ser necessária para que sejam observadas melhorias em transtornos mentais graves.

20. Variabilidade na duração do teste (3-4 meses)
O tempo necessário para que a terapia metabólica cetogênica produza benefícios observáveis é bastante variável e pode levar de 3 a 4 meses.

21. Monitoramento regular do BHB no início
Durante os primeiros três meses, o nível de BHB sérico deve ser medido com frequência. Recomenda-se a medição diária no começo para ajudar o paciente a entender como diferentes alimentos afetam sua cetose. Isso educa o paciente sobre seu próprio corpo. Com o tempo, conforme a pessoa se torna experiente e a dieta se estabiliza, a frequência das medições pode diminuir, mas no início ela é a bússola do tratamento.

22. Alternativas para medição (hálito e urina)
Embora o teste de sangue (picada no dedo) seja o padrão ouro pela precisão, métodos como medidores de hálito ou tiras de urina podem ser usados se o teste sanguíneo for inviável ou muito desconfortável para o paciente. O importante é ter algum dado. Mesmo que o hálito e a urina sejam menos precisos que o sangue, eles ainda fornecem uma confirmação visual de que o paciente está produzindo cetonas, o que ajuda na motivação e no acompanhamento clínico.

23. Exames laboratoriais de base
Antes de iniciar a terapia metabólica cetogênica, recomenda-se a realização de exames basais, incluindo hemograma completo, painel metabólico abrangente, perfil lipídico em jejum, insulina em jejum, níveis de vitamina B12, vitamina D e painel de carnitina.

24. Monitoramento laboratorial contínuo
Recomenda-se o monitoramento regular do hemograma completo, do painel metabólico abrangente, do perfil lipídico em jejum, da insulina em jejum, dos níveis de vitamina B12, vitamina D e da carnitina em indivíduos que estejam utilizando a terapia metabólica cetogênica.

25. Suplementação de nutrientes críticos
Se forem detectadas deficiências em nutrientes como Vitamina D, B12 ou L-carnitina, elas devem ser corrigidas com suplementos. A carnitina, em especial, é essencial para transportar gorduras para dentro das mitocôndrias para serem queimadas como energia.

26. Hidratação e eletrólitos
O consenso enfatiza que manter uma hidratação adequada e a ingestão de eletrólitos (como sódio, potássio, magnésio) é vital, na fase inicial e na manutenção do tratamento. A cetose faz o corpo eliminar mais água e sais minerais através da urina. Muitos dos efeitos colaterais iniciais, como a "gripe cetogênica" (dor de cabeça e fadiga), são causados simplesmente pela falta de sal e água. Didaticamente, instruir o paciente a aumentar o sal e a água pode transformar uma experiência difícil em uma transição suave.

Tópico D: Melhores Práticas de Implementação

27. Personalização da dieta
A TMC deve ser adaptada às necessidades, preferências culturais e restrições alimentares de cada paciente. Não existe um modelo único; ela pode ser carnívora, onívora ou vegetariana. A personalização aumenta a adesão a longo prazo. Um paciente que gosta do que come tem muito mais chance de manter a terapia por meses ou anos, o que é necessário para o tratamento de doenças crônicas.

28. Equipe multidisciplinar
Indivíduos que utilizam a terapia metabólica cetogênica para tratar transtornos mentais graves devem ser acompanhados por um nutricionista ou profissional de saúde capacitado em terapia metabólica cetogênica, em conjunto com um médico prescritor - ou, então, por um médico prescritor com formação específica em terapia cetogênica.

29. Monitoramento de marcadores metabólicos
Recomenda-se o monitoramento regular de marcadores metabólicos, como peso, índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura. A redução da gordura visceral (na barriga) é um bom indicador de que a saúde metabólica está melhorando.

30. Vigilância de sintomas psiquiátricos na adaptação
Os indivíduos devem ser monitorados quanto ao surgimento ou à piora dos sintomas de transtornos mentais graves, o que pode ocorrer com maior frequência nas primeiras semanas de tratamento. Esses sintomas podem incluir depressão, dificuldade de concentração, fadiga, hipomania, mania, insônia, ansiedade, irritabilidade, oscilações de humor ou psicose. Embora geralmente diminuam em poucas semanas - ou até antes - é fundamental que pacientes e cuidadores sejam informados sobre essa possibilidade, orientados a reconhecer qualquer piora dos sintomas e instruídos a comunicar imediatamente sua equipe de saúde caso isso ocorra

31. Ajuste de medicações psiquiátricas
Ajustes na medicação psiquiátrica podem ser necessários durante a terapia metabólica cetogênica e devem ser conduzidos por um médico prescritor. A cetose pode alterar a concentração ou o efeito dessas drogas, muitas vezes exigindo uma redução das doses. Isso protege o paciente contra a toxicidade ou a retirada abrupta. À medida que o cérebro se torna mais saudável e estável através da dieta, ele pode precisar de menos suporte medicamentoso, mas esse processo deve ser lento e supervisionado.

32. Ajuste de medicamentos para pressão e diabetes
Medicamentos para controle da glicemia ou da pressão arterial - incluindo diuréticos e inibidores da anidrase carbônica - frequentemente exigem ajustes precoces e, por vezes, frequentes durante a terapia metabólica cetogênica, devendo ser manejados por um médico prescritor.

33. Educação de profissionais como prioridade
O último ponto do consenso afirma que treinar psiquiatras, nutricionistas e outros profissionais de saúde na TMC deve ser uma prioridade para o campo da saúde mental. Atualmente, poucos profissionais dominam essa ferramenta. Para o futuro da psiquiatria, isso significa criar uma nova geração de clínicos que saibam usar a intervenção nutricional como terapia médica. A educação especializada é o que permitirá que esses 33 consensos cheguem de fato à ponta, beneficiando os pacientes no consultório.

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E você pode acessar a publicação original da Frontiers in Nutrition aqui.